WSD (Water Seal Drainage)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang

Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka pertukaran gas akan terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu mengembalikan fungsi normal saluran pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).

Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka tusuk di dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun satu gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).

Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water Seal Drainage).

1.2         Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

1.3         Tujuan

1.3.1   Tujuan Umum

Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

1.3.2   Tujuan Khusus

a.    Menjelaskan definisi WSD (Water Seal Drainage)

b.    Menjelaskan tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

c.    Menjelaskan indikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

d.   Menjelaskan Kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

e.    Menjelaskan komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

f.     Menjelaskan macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)

g.    Menjelaskan prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

h.    Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

1.4         Manfaat

1.4.1   Manfaat Teoritis

Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).

1.4.2   Manfaat Praktis

a.       Tenaga Keperawatan

Agar dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).

b.      Mahasiswa

Agar mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) serta mampu mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1     Definisi

Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura/lubrican.

2.2     Tujuan

a)         Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak

b)        Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura

c)         Mengembangkan kembali paru yang kolaps

d)        Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada

e)         Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut

2.3     Indikasi Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

2.3.1    Pneumothoraks

a)        Spontan > 20% oleh karena rupture bleb

b)        Luka tusuk tembus

c)        Klem dada yang terlalu lama

d)       Kerusakan selang dada pada sistem drainase

2.3.2                    Hemothoraks

a)        Robekan pleura

b)        Kelebihan antikoagulan

c)        Pasca bedah thoraks

d)       Hemopneumothorak

2.3.3        Thorakotomy :

a)        Lobektomy

b)        Pneumoktomy

2.3.4        Efusi pleura : Post operasi jantung

2.3.5        Emfiema :

a)        Penyakit paru serius

b)        Kondisi indflamsi

2.3.6        Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

2.3.7        Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

2.4     Kontraindikasi

a. Infeksi pada tempat pemasangan

b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

2.5     Komplikasi

a)    Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia

b)    Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema

c)    Komplikasi lainnya : laserasi (yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema subkutis, tube terlepas, tube tersumbat

2.6     Macam-macam WSD (Water Seal Drainage)

2.6.1 WSD dengan sistem satu botol

Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru.

Gambar 2.1. WSD dengan sistem satu botol

Keuntungannya:

a)    Penyusunannya sederhana 

b)   Mudah untuk pasien yang berjalan

Kerugiannya:

a)    Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang diperlukan

b)   Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol

c)    Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase

Hal yang harus diperhatikan:

a)      Apabila < 2 cm H₂O, berarti no water seal. Hal ini sangat berbahaya karena menyebabkan paru kolaps.

b)      Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru untuk mengeluarkan cairan atau udara.

c)      Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena adanya kinking, clotting atau perubahan posisi chest tube.

d)     Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar

e)      Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi

f)       Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :

·         Inspirasi akan meningkat

·         Ekpirasi menurun

2.6.2        WSD dengan sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi udara.

Gambar 2.2 WSD dengan sistem dua botol

Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Dapat dihubungkan dengan suction control. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2.

Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.

Keuntungannya:

a)      Mempertahankan water seal pada tingkat konstan

b)      Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik

Kerugiannya:

a)      Menambah areal mati pada sistem drainage yang potensial untuk masuk ke dalam area pleura.

b)      Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

c)      Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.

2.6.3    WSD dengan sistem tiga botol

Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Selain itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan. Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD.

Gambar 2.3 WSD dengan sistem tiga botol

Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke-3 mempunyai 3 selang, yaitu:

1.      Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua

2.      Tube pendek lain dihubungkan dengan suction

3.      Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

Keuntungannya:

·         Sistem paling aman untuk mengatur pengisapan.

Kerugiannya:

a)      Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan pemeliharaan.

b)      Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi

2.6.4    Unit drainage sekali pakai

1.        Pompa penghisap Pleural Emerson

Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding. Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol. 
Keuntungannya:

·      Plastik dan tidak mudah pecah

Kerugiannya:

·         Mahal

·         Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.

2.        Fluther valve

Keuntungannya:

·         Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik.

·         Kurang satu ruang untuk mengisi

·         Tidak ada masalah dengan penguapan air

·         Penurunan kadar kebisingan

Kerugiannya:

·         Mahal

·         Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak adanya fluktuasi air pada ruang water seal.

3.        Calibrated spring mechanism

Keuntungannya:

·         Mampu mengatasi volume yang besar

Kerugiannya:

·         Mahal 

BAB 3

PEMBAHASAN

3.1         Tempat Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3.1.1        Bagian apeks paru (apikal)

Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.

3.1.2    Bagian basal

Posterolateral interkosta ke 8 – 9 untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura.

3.2         Cara Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3.2.1   Persiapan

1)      Pengkajian

a.    Memeriksa kembali instruksi dokter

b.    Mengecek inform consent

c.    Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan

2)      Persiapan pasien

a.    Siapkan pasien

b.    Memberi penjelasan kepada pasien mencakup:

-     Tujuan dan prosedur tindakan

-     Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD (Water Seal Drainage).

-     Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti napas dalam, distraksi.

-     Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu dan lengan.

3)      Persiapan alat

1.      Sistem drainase tertutup

2.      Motor suction

3.      Selang penghubung steril

4.      Cairan steril : NaCl, Aquades

5.      Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter

6.      Kassa steril 

7.      Pisau jaringan

8.      Trocart

9.      Benang catgut dan jarumnya

10.  Sarung tangan 

11.  Duk bolong

12.  Spuit 10 cc dan 50 cc

13.  Obat anestesi : lidocain, xylocain

14.  Masker

3.2.2   Pelaksanaan

Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik, dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.

1.        Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior dan media.

2.        Lakukan analgesia atau anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3.        Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus  interkostalis

4.        Pada saat inspirasi:

·      Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD

·      Paru- paru mengembang

5.        Pada saat ekspirasi:

·      Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding  tekanan yang ada di dalam WSD

6.        Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura atau menyentuh paru.

7.        Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps.

8.        Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada.

9.        Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan.

10.    Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan

3.2.3   Tindakan setelah prosedur

1)        Perhatikan undulasi pada selang WSD

Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain:

·         Motor suction tidak berjalan

·         Slang tersumbat dan terlipat

·         Paru-paru telah mengembang

Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.

2)        Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar.

3)        Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.

4)        Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar.

5)        Observasi tanda vital : pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.

6)        Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.

7)        Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat.

8)        Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.

9)        Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.

10)    Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.

11)    Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran.

12)    Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan.

13)    Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif.

14)    Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.

15)    Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.

16)    Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD.

3.3         Perawatan WSD (Water Seal Drainage)

1.        Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

2.        Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.

3.        Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

a)    Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

b)   Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

c)    Mendorong berkembangnya paru-paru.

·      Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

·      Latihan napas dalam.

·      Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.

·      Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

·      Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

4.        Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

Suction harus berjalan efektif :

a)      Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.

b)      Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

c)      Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

d)     Perawatan “slang” dan botol WSD atau Bullow drainage.

·      Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.

·      Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

·      Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu meng”klem” slang pada dua tempat dengan kocher.

·      Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.

·      Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan. \

5.        Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)

Cara mengganti botol WSD (Water Seal Drainage)

1.      Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.

2.      Selang WSD diklem dulu

3.      Ganti botol WSD dan lepas kembali klem

4.    Amati undulasi dalam selang WSD

3.4         Indikasi Pelepasan WSD (Water Seal Drainage)

1)        Produksi cairan <50 cc/hari

2)        Bubling atau gelembung sudah tidak ditemukan

3)        Pernafasan pasien normal

4)        1-3 hari post cardiac surgery

5)        2-6  hari post thoracic surgery

6)        Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan atau udara pada rongga intra pleura

7)        Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan Spooling atau pengurutan pada selang.

BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN

4.1         Pengkajian

4.1.1        Anamnesa

1)        Identitas Pasien

Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.

2)        Keluhan Utama

a.    Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien

b.    Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak

3)        Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.

4)        Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang.

5)        Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.

6)      Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.

4.1.2        Pemeriksaan Fisik

1)        Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.

2)        Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.

3)        ROS (Review of System)

a.    B1 (Breath)          

·      Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak

·      Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)

·      Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea

·      Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal

·      Fremitus fokal

·      Perkusi dada : hipersonor

·      Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

·      Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan

·      Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.

b.    B2 (Blood)

·      Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )

·      Suara jantung III, IV, galop atau gagal jantung sekunder

·      Hipertensi atau hipotensi

·      CRT (Caimeppilary Revill Time) untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3 detik

·      Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

c.    B3 (Brain)

·      Tentukan adanya keluhan pusing

·      Lamanya istirahat atau tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.

·      Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.

·      Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah kanan, frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas, nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien

d.   B4 (Bladder)

·      Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:

·      Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia

·      Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan berwarna kuning bening

·      Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan

·      Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.

·      Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

e.    B5 (Bowel)

·      Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau

·      Keadaan mukosa: lembab, kering, stomatitis

·      Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan

·      Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites

·      Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi

·      Peristaltic usus tiap menitnya

·      Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)

·      Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari

f.     B6 (Bone)

·      Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)

·      Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur

·      Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi

·      Keadaan turgor kulit

4.1.3        Pemeriksaan Penunjang

1.        Pemeriksaan laboratorium

2.        Darah lengkap dan kimia darah

3.        Bakteriologis

4.        Analisis cairan pleura

5.        Pemeriksaan radiologis

6.        Biopsi

4.2         Diagnosa Keperawatan

4.2.1        Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.

4.2.2        Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD, kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan perawatan).

4.2.3        Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh.

4.2.4        Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.

4.3         Intervensi

No.	Diagnosa Keperawatan	Intervensi	Rasional
1.	Dx : Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri. Ditandai dengan: a.    Dispneu, Takipneu b.    Perubahan kedalaman pernapasan c.     Penggunaaan otot aksesori d.    Gangguan pengembangan dada e.     Sianosis, Artery Blood Gas abnormal Tujuan : pola nafas efektif Kriteria hasil : a.    Menunjukkan pola napas normal atau efektif b.    Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia	Independen -      Pertahankan posisi nyaman, biasanya peninggian kepala tempat tidur (head up) -      Evaluasi fungsi respirasi, catat naik turunnya atau pergerakan dada, dspnue, kaji kebutuhan O2, terjadinya sianosis dan perubahan vital sign. -      Catat pergerakan dada dan posisi trakea -      Observasi pola napas dan komplikasi Bila selang dada dipasang -      Periksa pengontrol penghisap, batas cairan -      Observasi gelembung udara botol penampung -      Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila terjadi kebocoran -      Awasi pasang surutnya air penampung dan water seal -      Catat karakter/jumlah drainase selang dada. Kolaborasi -      Berikan oksigen melalui kanul/masker, latih napas dalam dan batuk efektif -      Periksa ulang analisa gas darah, tekanan O2, dan volume tidal.	-      Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tak sakit. -      Tanda-tanda kegagalan nafas dan perubahan vital signs merupakan indikasi terjadinya syok karena hipoksia, stress dan nyeri -      Pergerakan dada yang terjadi pada saat inspirasi maupun ekspirasi tidak dan posisi trakea akan bergeser akibat adanya tekanan pneumotoraks. -      Agar pasien tercukupi oksigennya dan pola napasnya efektif, serta untuk mencegah terjadinya komplikasi  yang bias memperparah kondisi klien -      Mempertahankan tekanan negative intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum dan atau drainase cairan -      Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari pneumothorak. Naik turunnya gelembung  udara menunjukkan ekspansi paru -      Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system -      Fluktuasi (pasang surut) menunjukkan perbedaan tekanan inspirasi dan eksprirasi -      Berguna dalam menevaluasi perbaikan kondisi/terjadinya komplikasi atau perdarahan yang memerlukan upaya intervensi -      Alat dalam menurunkan kerja napas; meningkatkan penghilangan distress respirasi dan sianosis b.d  hipoksemia -      Mengetahui pertukaran gas dan ventilasi untuk menentukan therapi selanjutnya
2.	Dx : Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD, kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan perawatan) Kriteria Hasil: a.    Mengenal tanda-tanda komplikasi b.    Pencegahan lingkungan atau bahaya fisik lingkungan	-       Review dengan pasien akan tujuan / fungsi drainege, catat/ perhatikan tujuan yang penting dalam penyelamatan jiwa -       Fiksasi kateter thoraks pada didnding dada dan sisakan panjang kateter agar pasien dapat bergerak atau tidak terganggu pergerakannya. -       Usahakan WSD berfungsi dengan baik dan aman dengan meletakkannya ebih rendah dari bed pasien di lantai atau troli. -       Monitor insersi kateter pada dinding dada, perhatikan keadaan kulit di sekitar kateter drainage. Ganti dressing dengan kassa steril setiap kali diperlukan. -       Anjurkan pasien untuk tidak menekan atau membebaskan selang dari tekanan, misalnya tertindih tubuh. -       Kaji perubahan yang terjadi, catat ; beri tindakan perawatan jika : perubahan suara bubling kebutuhan O2 yang tiba-tiba nyeri dada lepasnya selang -       Observasi adanya tanda-tanda respirasi distress bila kateter thoraks tercabut.	-      Informasi tentang kerja WSD akan mengurangi kecemasan -      Mencegah lepasnya kateter dan mengurangi nyeri akibat terpasangnya kateter dada -      Mempertahankan posisi gaya gravitasi dan mengurangi resko kerusakan ataupun pecahnya unit WSD -      Untuk mengetahui keadaan kulit seperti infeksi, erosi jaringan sedini mungkin -      Mengurangi resiko obstruksi drain atau lepasnya sambungan selang -      Intervensi yang tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi -      Pneumothoraks dapat terjadi sehingga timbul gangguan fungsi pernafasan yang memerlukan tindakan emergency
3.	Dx : Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh Ditandai dengan: a.    Adanya inflamasi didaerah yang terpasang WSD b.    Suhu tubuh meningkat c.     Nyeri pada daerah yang terpasang WSD Tujuan : tidak terjadi infeksi pada pasien. Kriteria Hasil: a.    Tidak terjadi infalamsi pada daerah yang terpasang WSD b.    Tidak timbul rasa nyeri c.     Suhu tubuh normal (36,5-37,5)	-       Rawat daerah yang terpasang WSD secara teratur -       Ajarkan kepada keluarga untuk merawat daerah WSD dan instruksikan untuk merawatnya secara teratur -       Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar -       Ajarkan kepada pasien dan keluarga tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkan ke pusat kesehatan -       Kolaborasikan untuk member antibiotik jika diperlukan -       Batasi jumlah pengunjung jika diperlukan	-      Untuk menjaga kebersihan daerah yang terpasang WSD sehingga dapat meminimalisir peluang terjadinya infeksi. -      Untuk melindungi tubuh dari resiko infeksi -      Mencegah kontaminasi lingkungan terhadap pasien yang dapat memicu terjadinya infeksi -      Mendeteksi adanya infeksi sedini mungkin sehingga dapa segera dilakukan tindakan agar infeksi tidak semakin parah -      Mengendalikan factor pemicu infeksi -      Meminimalkan pemicu infeksi
4.	Dx : Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi. Ditandai dengan: a.    Pasien sering bertanya b.    Ketidakakuratan mengikuti instruksi c.     Pasien tampak gelisah Tujuan: pengetahuan pasien dapat terpenuhi Kriteria Hasil: a.    Pasien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/ proses penyakit dan rencana pengobatan b.    Pasien dapat mengidentifikasi tanda / gejala untuk perawatan / pengobatan lebih lanjut c.     Mengikuti program therapi dan menunjukkan adanya perubahan pola hidup untuk mencegah timbulnya / kambuhnya penyakit.	-       Berikan peran aktif pasien/ orang terdekat dalam proses belajar, misalnya: diskusi, partisipasi kelompok -       Berikan informasi tertulis dan verbal sesuai indikasi. Masukkan daftar artikel dan buku yang berhubungan dengan kebutuhan pasien/ keluarga dan dorong membaca dan memdiskusikan apa yang mereka pelajari -       Informasikan kepada pasien tentang efek-efek pemasangan WSD -       Tinjau ulang pengetahuan pasien akan penyakit dan proses pengobatannya	-      Belajar ditingkatkan bila individu secara aktif berperan -      Membantu pasien dan orang terdekat membuat pilihan berdasarkan informasi tentang masa depan -      Mengurangi rasa cemas pasien akibat terpasangnya alat di tubuhnya -      Mengetahui keefektifan intervensi yang telah dilakukan

BAB 5

PENUTUP

5.1         Kesimpulan

5.2         Saran

DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Linda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10. Jakarta: EGC

Doenges Marilynn E, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC

Herdman T. Heather. 2010. Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Jakarta : EGC

Nuzulul. 2011. Asuhan Keperawatan (ASKEP) WSD (Water Seal Drainage) http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35532.html. (Di akses tanggal 13 Desember 2011, Jam 10.15)